步入2015年，新医改也进入第6个年头，这是“十二五”规划的收官之年，因此，2015年深化医药卫生体制改革工作的重点将落在哪儿，备受人们关注。
《中国经营报》记者日前从国家卫计委获悉，2015年大病保险将在全国全面实施。
官方的数据显示，截至2014年9月底，全国27个省（区、市）373个统筹地区已开展大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。而目前，所有省份都已经制定了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京等10个地区已经全面推开。
然而，经办大病保险的商保机构却长期受到盈利状况不佳问题的困扰，其中费用空间小被认为是一个主要原因。
这在专家看来，目前大病保险在运行机制上，还没有一个很好的盈利模式。
大病保险拟全面实施
随着新医改进入第6年，医改工作也面临诸多挑战，比如公立医院改革亟须加快步伐、巩固完善基层医改成果的任务还很艰巨、全民医保体系需要进一步健全、药品生产流通秩序有待进一步规范等。
其中，健全全民医保体系，成为今年医改工作的重点之一。
国家卫计委体改司相关负责人日前表示，围绕这项工作，5项改革内容将继续推进：建立稳定的筹资增长机制；全面实施城乡居民大病保险；建立健全重特大疾病保障机制；推进支付方式改革；大力发展商业健康保险。
目前，我国已建立了多层次的医疗保障体系：以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，城乡医疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充。
国家卫计委主任李斌在1月8日举行的2015年全国卫生计生工作会议上透露，截至2014年底，全民基本医保体系覆盖13.25亿人，参保（合）率保持在95%以上。
2012年8月30日，国家发改委、原卫生部等6部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在全国范围推广城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费再给予报销，大病医保的实际支付比例不低于50%，有效地解决大病致贫、大病返贫的问题。
大病保险所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
自2012年8月城乡居民大病保险正式启动以来，国家卫计委等有关部门积极推进，2014年1月国务院医改办又发布了《关于加快推进城乡居民大病医保工作的通知》。截至2014年9月底，全国27个省（区、市）373个统筹地区已开展大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。
而这一普惠性的制度也让老百姓的就医负担明显减轻。国家卫计委开展的第三方评估显示，大病保险患者在基本医保报销比例的基础上，报销比例平均又提高了10~15个百分点。
记者日前从国家卫计委获得的消息称，目前所有省份都已经制定了本区域城乡居民大病保险实施方案，北京、山东等10个省份已经全面推开。
“国家卫计委正在编写2015年医改工作任务，还需要等一段时间公布。对于全面实施大病保险有要求，但还没有正式发文。”国家卫计委体改司相关负责人1月7日向记者表示。
而国家卫计委主任李斌在去年年底曾表示，2015年将在全国推开城乡居民大病保险，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10个～15个百分点，个人负担降到30%以下。
事实上，随着医改的深入推进，医疗费用个人自付比例呈现出逐步下降的趋势。
国家卫计委的统计数据显示，在卫生总费用中，个人自付比例从2008年的40.4%，下降到2013年的33.9%。与此相对应的是，政府卫生支出在逐步提高，从2008年的24.7%上升到2013年的30.1%。
商保机构盈利不理想
国家卫计委的最新数据显示，目前全国有13家保险公司开展了大病保险业务。而此前的2013年3月底，保监会曾首批公布了34家具备开展大病保险业务资质的保险公司名单。
据了解，全国大部分大病保险业务由中国人保、中国人寿等几家大型上市保险公司经办。
2012年8月公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
不过与一般的商业保险不同，大病保险要合理控制商业保险机构盈利率，以“收支平衡、保本微利”为原则。
目前从全国来看，大病保险的经办模式一般有两种：一种是保险机构从大病保险基金中提取一定比例的管理费，盈亏由政府承担；一种是保险机构自负盈亏。在部分业内人士看来，前种模式中保险机构的角色类似于政府的出纳。
近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地已经探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。
不过据记者了解，大病保险试点两年来，商保机构的盈利状况并不理想，甚至亏损。
中国人寿2013年年报显示，其大病保险业务首年实现保险业务收入为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元。在各大险企中，中国人寿是2013年唯一披露大病保险经营数据的险企。
不过这一状况在2014年有所改观。记者从中国人寿2014年半年报了解到，2014年上半年，中国人寿积极拓展大病保险市场，大病保险业务收入38.93亿元，而2013年同期的收入为12.68亿元；利润总额为500万元，2013年同期则亏损7500万元。
中国社科院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创告诉记者，从地方调研的情况看，各地大病保险亏损情况较多。
但记者注意到，即便盈利状况不佳，但各大险企仍在积极抢占大病保险的市场份额。
到2013年年底，中国人保中标大病保险项目超过 80 个，涉及广东、江苏、山东、湖北、重庆等 22 个省(自治区)、95个地市的约1.7亿居民，总保费规模超过30亿元。
2014年，中国人保的半年报中依然没有披露大病保险业务的营收，但年报显示，中国人保加大了广东湛江、江苏太仓、北京平谷三个模式的推广力度，实现“基本 + 大病”的全方位业务开拓，规模保费继续保持较快增长。
中国平安的半年报显示，到2014年上半年，中国平安已在9省参与大病保险经办服务，服务人群超过3000万。
对大病保险亏损的原因，在2014年两会期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在一份提案中就提出了大病保险存在的几个问题：有的地方背离了“风险共担”的政策导向；筹资标准过低；统筹层次偏低；诊疗信息共享程度偏低。
“还没有较好的盈利模式”
“目前看来，还没有一个比较好的大病保险盈利模式，商保机构的优势没有发挥出来。”杜创认为。
在陕西省商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才看来，政府在基本医保经办上具有优势，而交由商业保险机构经办，一是与基本医保不能无缝衔接，二是经办管理费用高，增加成本。
据记者了解，目前经办费用的行业水平为3%至5%。以山阳县为例，徐毓才给记者算了一笔账：按照商洛市的实施办法，大病保险人均筹资标准为20元，山阳县约为40万人口，其基金盘子约为800万元。按照4%给予经办机构管理费计算，经办成本约为32万元。
徐毓才还认为，由政府部门经办大病保险，也存在控费动力。
不过杜创分析，短期看，商保机构目前确实缺乏相关的基础数据，且需要新建系统、组建业务团队。但从长期看，大病医保由商保机构承办是有好处的，会促进商业保险机构的发展，增加市场活力。
此外，按照中央的要求，三保融合是未来大势所趋，无论未来是人社部门还是卫生部门接管，如果大病保险也由其经办，意味着没有竞争，存在垄断风险，也会在一定程度上刺激医疗服务的供方走向集中。
不过他也同时认为，长期来看，经办的商保机构“保本微利”这一原则是需要调整的。
大病保险实施前，官方曾在全国抽取了1亿左右的样本进行测算，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均筹资水平大概在40元左右。而实际的情况是，不少省份没有达到这个标准。
考虑到各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别，国家层面并未对筹资标准、报销比例做统一规定，而是给了地方很大的自主权。
以北京为例，2014年，大病保险由当年基本医疗保险筹资标准5%的额度划拨，纳入社会保障基金财政专户。按这一标准，北京大病保险人均筹资标准为50元。
但地区间经济状况的差异，大病保险的筹资水平也差异较大。陕西省商洛市日前启动实施大病保险，统筹标准为人均20元；山东2014年的筹资标准为人均35元。
有保险机构人士认为，人均筹资40元或是盈亏平衡线。针对保费空间小的说法，人保健康安徽分公司总经理蔡皖伶认为，如果医保机构控费有力，实际上现有的筹资水平也会让保险机构有盈利空间。
据了解，安徽城镇居民大病保险和新农合大病保险筹资标准之间以及各县之间存在差异，平均看，前者在20元~30元之间，后者平均在15元左右。
安徽的大病保险分两块，一是占比较高的农村大病保险，一是城镇居民大病保险，其中后者分别由人保财险、人保健康等5家公司经办，其中人保的份额占主导地位。
蔡皖伶认为，目前的医疗费用水分较大，如果控费有力，保险机构可以有效控制过度医疗、虚假医疗、医疗浪费等问题，在现有的医疗费用中能挤出30%的水分，不存在筹资水平有缺口的问题。
“从2014年的情况看，目前有盈利空间，没有亏损，长期来看，是可持续发展的。” 蔡皖伶告诉记者，人保健康安徽分公司2014年7月~10月的数据显示，通过控费，安徽亳州人民医院的均次住院费用降低24.2%。
蔡皖伶认为，全面实施大病医保，对保险机构来说是个“艰巨的任务”，最重要的是要提高保险机构的经办能力。对筹资水平是否过低的问题，杜创认为，大病医保的筹资水平也就是定价水平的确定，是一个不断试探的过程，取决于基本医保的控费能力，进而影响着群众基本医保报销后的个人承担部分能否落在大病医保的报销区间。“目前来看，还存在不确定性，需要磨合。”
出处：中国经营报